最新預刊

美國包裹式支付照護改善計畫之發展

美國聯邦醫療保險和聯邦醫療補助計劃服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)自2013年至2018年實施全國性包裹式支付照護改善計畫(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI)，將急性住院或處置與急性後期照護(post-acute care, PAC)服務包裹於一筆前瞻性定額支付，發展四種模式，包括模式一（急性住院）、模式二（急性住院加PAC加再住院）、模式三（PAC加再住院）、模式四（急性住院加再住院），朝向以價值為基礎的照護(value-based care)，在維持同等照護品質下，降低醫療費用支出。BPCI初始版計畫實施後，病程照護醫療費用支出有減少，但因支付調整(reconciliation)僅分享節餘(shared savings)，未執行分擔成本(shared costs)，致Medicare虧損；因此2018年至2025年改採BPCI進階版(BPCI Advanced)計畫，BPCI進階版僅保留BPCI初始版中的模式2，該模式是BPCI初始版實施期間，參與單位最多且費用控制最好之模式，且不再計算出院後30日與出院後60日，僅採包裹出院後90日；亦即進階版的模式是包括當次急性住院以及出院日起90天內之PAC與再住院；且目標價之訂定亦納入多項醫院實際照護後之因素，並將照護品質指標作為支付調整之參考；BPCI進階版實施後，至2020年進行的評估，發現可維持照護品質且讓醫療費用支出上升逐漸趨緩。為因應我國快速高齡少子化與醫療費用逐年上升，建議政府可借鏡美國包裹式支付制度的經驗，參考美國挑選的BPCI項目，針對需要PAC的個案，將住院和處置與PAC及長照2.0復能之服務包裹於定額支付，輔以照護品質監測機制，以提供患者連續性與高品質的照護。

綜論

急診推展安寧緩和醫療之困境與挑戰：系統性文獻回顧

44卷1期

人口迅速老化使重症及瀕死的病人之安寧緩和醫療需求上升，如何在急診環境中提供安寧緩和醫療以改善病人及家屬的生命末期照護品質成為一大挑戰。本研究旨在以系統性文獻回顧探討急診推展安寧緩和醫療之困境與挑戰。依循PRISMA指引進行文獻回顧，運用「急診」、「安寧緩和療護」、「困境」與「挑戰」等關鍵字，檢索PubMed、CINAHL、Embase、華藝線上圖書館等資料庫，納入條件：(1)中、英文原著質量性研究；(2)發表年份不限；(3)族群為急診就醫病人(年齡≥18歲)、家屬或醫療人員；(4)介入或主題與安寧緩和醫療相關。以QualSyst tool進行文獻品質評讀，採敘事統合法統整與分析結果，共收錄8篇研究，品質評讀總分介於90~95.5%。常見困境為(1)疾病嚴重度差異與家屬的不理解，使複雜的健康問題無法快速解決；(2)醫護人員對安寧緩和醫療的知識不足及溝通困難，導致識別病人需求及決策困難；(3)急救室空間不足且未設置安寧專區，致使提供照護受限；(4)缺乏決策資源系統整合，造成查詢與聯繫困難。建議增加具安寧緩和醫療專長的醫護人員，優化急診工作流程，改善硬體設施，並設立安寧緩和醫療獨立空間，使病人及家屬獲得支持與陪伴。強化健保系統整合，推動統一且即時的健康資訊系統，使醫療機構跨專業間能有效共享資訊，以提升急診病人安寧緩和醫療品質。

原著

腦中風病人急性後期復健照護連續性與照護結果及醫療費用之關係

44卷1期

目標：腦中風病人急性後期照護不足導致失能情形與醫療費用不斷增加，過去研究顯示，照護連續性可改善病人照護結果並降低醫療費用，然而對於急性後期復健病人之研究仍屬缺乏。本研究針對缺血性腦中風急性後期復健病人，探討其從急性醫院轉銜至急性後期照護院所的照護連續性對照護結果及醫療費用之影響。方法：使用衛生福利資料檔，以首次於急性期出院後30天內接受住院或門診復健照護之缺血性腦中風病人為研究對象。依其所住的急性醫院與急性後期復健院所間前一年度的轉銜集中度(referral concentration)計算照護連續性，分為無、低、高三組。利用多變項迴歸分析照護連續性與出院後90天內再住院及總醫療費用之相關性。結果：共納入10，445位病人，高急性後期復健照護連續性，與缺血性腦中風病人出院後90天內再住院勝算較低相關，但轉銜集中度與病人出院後90天內總醫療費用無關。結論：高轉銜集中度可降低缺血性腦中風病人90天再住院，未來政策應該鼓勵院所間建立緊密合作關係，以提升照護結果。

媒體報導

宗教活動多 男人較健康 有拜有保庇？ 女人可未必

2017-05-05聯合晚報A7 記者李樹人／台北報導   國內一項大規模研究發現，擁有宗教信仰的男性身體健康較佳，宗教活動參與度愈高，健康狀況越好；但女性剛好相反，宗教活動較頻繁，生理及心理反而較不健康，「有拜有保庇」這句話，似乎不適用在女性身上。   除了宗教信仰之外，另一個影響男性健康的因素為有無配偶，調查發現，有配偶的男性健康狀態遠優於沒有配偶。但對於女性來說，有沒有配偶，則與健康狀態無顯著關係。   高雄榮總家庭醫學部高齡醫學中心主任周明岳表示，傳統女性扮演著照顧者角色，即使沒有了另一半，還是可以好好照顧自己。至於男性，則習慣被照顧，要是妻子先走了，可就生活困難。   最新一期「台灣衛誌」刊登「性別差異在宗教信仰與健康生活品質關聯性之研究」，研究團隊希望找出有無宗教信仰、宗教活動參與度，和健康生活品質之間的關聯性。   該研究主持人台中科技大學財政稅務系教授林晏如，利用國衛院、國健署2009年國民健康訪問調查全國性抽樣資料，總共分析1萬5978人，男、女性分別為7553人、8425人，在控制年齡、教育程度、婚姻、所得等相關變異因子後，希望釐清男女在信仰與健康之間的關聯性是否有所差異。   整體來說，有宗教信仰比例女性略高於男性，且明顯少抽菸喝酒，生活型態較為健康。但調查卻發現，男性在生理健康、心理健康及一般健康狀態均優於女性。   更出人意料的是，研究發現，男性如有宗教信仰，並積極參與宗教活動，則會比其他男性健康。女性則剛好相反，有宗教信仰者，生理、心理及一般健康反而都比無宗教信仰者還差。

新書推薦

職業，病了嗎？：待修補的職業健康保護機制

    書名：職業，病了嗎？：待修補的職業健康保護機制 作者：鄭雅文、鄭峰齊 近年來，職災工安事件層出不窮，從不時出現在媒體的大小職災、石化廠接二連三的大火、到越來越多的過勞猝死與過勞自殺爭議。加班趕工，是許多工作者的生活常態；在年節將至的此時，更是好發職業傷病的時節。到底我們的職業健康保護機制出了什麼問題？關係到一千萬勞工生命安全以及整體國人健康風險的「勞工安全衛生法」（修訂草案改名為「職業安全衛生法」），到底在修訂些什麼？

原著

我們之間：探討主要家庭照顧者與失智者的溝通

44卷1期

目標：本研究探討主要家庭照顧者如何與失智者溝通。方法：從2023/10/01至2024/11/7期間，招募18位主要家庭照顧者，進行一對一深度訪談。結果：失智者在溝通過程中經常不按牌理出牌，年長的主要家庭照顧者比較寬容面對，以不激怒他們為要，即便受到失智者的語言傷害，也會選擇隱忍，彼此之間相依相守；但年輕的主要家庭照顧者則有不同的對待方式，即便知道孝順很重要，面對失智者的「花格格」個性，不排除大吵一架。討論：受到傳統儒家思想影響，即便失智者在溝通過程中不斷拋出難題，有些主要家庭照顧者選擇壓抑自己的情緒，有些選擇「直球對決」。未來應該提供主要家庭照顧者溝通訓練，特別是針對不同年齡層提供不同的照護及溝通思維，以建立彼此對等的溝通地位，讓主要家庭照顧者可以在照顧過程中保有自我，達成雙贏的局面。

原著

初探居家服務督導員之安寧照顧職能：經驗與挑戰

44卷1期

目標：隨著長期照顧政策延伸銜接至安寧居家療護，居家式長期照顧團隊的安寧療護能力也需要相應提升。本研究旨在探討居家服務督導員的安寧照顧職能，以提升個案在生命末期接受安寧居家療護的照顧品質。方法：本研究為探索性質性研究，透過立意取樣方法，取樣單位涵蓋北部、中部、南部及東部地區的居家式長期照顧機構，邀請曾協助個案末期照顧的居家服務督導員參加焦點團體，共計25位。結果：居家服務督導的安寧照顧職能包含三面向與十項核心能力：(一)案家面向：提早導入安寧療護理念，且先確認案家安寧共識與準備度，以能進行瀕死評估與專業協作，並提供哀傷陪伴以及追蹤關懷；(二)居服面向：派案與人力媒合首重居服專業性與準備度，且應具備維護居服權益、危機支援與同理陪伴的能力，並能於實務學習與培力居服員；(三)網絡面向：具備跨機構協作與資源整合，以及組織內跨專業團隊合作的能力。結論：居家服務督導員的安寧照顧職能主要通過實務經驗來學習，這過程中強調與案家達成共識、居服員的準備度以及跨專業協作的重要性。這些要素的融合有助於推動居家長照與安寧療護的合作，從而全面提升照顧品質。本研究建議：提供居家長照團隊適切安寧療護訓練與心理支持，透過實務演練與定期舉辦系統化培訓，以促進職能發展。

實務

新冠肺炎疫情衝擊下醫院環境作業安全之影響

44卷1期

目標：新冠肺炎(COVID-19)疫情爆發對醫院環境安全產生重大的影響，導致職場傷害和危害增加。本研究之目的在調查疫情期間威脅醫院環境安全的危害因素。方法：本研究對象為台灣北部某大型醫學中心醫院，依環境安全巡檢查核結果及場所用途屬性，分析COVID-19爆發前後環境安全巡檢定期檢查結果，並使用ANOVA檢定和廣義估計式(GEE)模型進行重複測量分析。結果：分析結果顯示，隨著COVID-19疫情警戒升級，“用電安全及設施”和“易燃物管理”缺失率有增加，而“緊急應變”缺失率呈現下降。研究還發現，急診部門在環境安全管理表現似乎比加護病房和手術室較不理想，這突顯環境安全管理要考慮特定部門或設施的重要性。結論：環境安全巡檢有助於監測醫院潛在危害因子，未來新興傳染病情期間，醫院環境安全管理建議特別注意易燃性酒精乾洗手液的管理、確保用電安全、醫院出入口及疏散逃生動線管理，及防疫臨時措施之變更管理，以塑造更安全的醫療照護環境。

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